請輸入姓名 *為必填項(xiàng)

*為必填項(xiàng)

請輸入患者聯(lián)系電話或郵箱 *為必填項(xiàng)

請輸入體重

請輸入年齡

請輸入是否有吸煙史/飲酒史/腎病史/肝病史

請輸入既往藥品不良反應(yīng)及過敏史

請輸入既往疾病/既往病史

請輸入懷疑藥品生產(chǎn)廠家

請輸入懷疑藥品名稱 *為必填項(xiàng)

請輸入懷疑藥品產(chǎn)品批號 *為必填項(xiàng)

請輸入懷疑用藥治療疾病

請輸入懷疑藥品用法用量

請選擇懷疑藥品用藥開始時(shí)間

請選擇懷疑藥品用藥結(jié)束時(shí)間

請輸入合并用藥生產(chǎn)廠家

請輸入合并用藥生產(chǎn)廠家 *為必填項(xiàng)

請輸入合并用藥產(chǎn)品批號 *為必填項(xiàng)

請輸入合并用藥治療疾病

請輸入合并用藥用法用量

請選擇使用合并用藥開始時(shí)間

請選擇使用合并用藥結(jié)束時(shí)間

請輸入不良反應(yīng)名稱 *為必填項(xiàng)

請選擇不良反應(yīng)開始時(shí)間

請選擇不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間

請輸入不良反應(yīng)過程描述 *為必填項(xiàng) 參考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。

停藥或減量后，不適癥狀是否消失或減輕 *為必填項(xiàng)

再次使用上述藥品后是否出現(xiàn)同樣不適癥狀 *為必填項(xiàng)

請輸入報(bào)告人姓名 *為必填項(xiàng)

請輸入聯(lián)系電話或郵箱 *為必填項(xiàng)

*為必填項(xiàng)

*為必填項(xiàng)

其他需說明的情況